Частная аллергология
Аллергический ринит
Ринит — воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся следующими симптомами (двумя или более): заложенностью носа, рннореей, чиханьем и зудом (в большинство дней в году).
Анатомо-физиологические и клинико-экспернментальные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи верхних и нижних отделов органов дыхания, о наличии общих причинно-следственных связей между патологией со стороны верхних дыхательных путей — аллергическим ринитом и формированием бронхиальной астмы.
Это обусловлено тем, что полость носа и бронхиальное дерево являются общей системой при контакте с воздушным потоком окружающей среды и экологическими факторами различными аллергенами и триггерами (окислами азота, сернистым ангидридом, озоном и др.). Им противостоят цилиарно-транспортная система самоочищения с бокаловидными железами, отделяющими более вязкий секрет, чем секрет желез слизистой оболочки носа и бронхов, сложная и многоцелевая система иммунитета с продуцированием IgE, IgA, с клетками неспецифической (макрофаги-моноциты, микрофаги-нейтрофилы, эозинофилы) и специфической защиты (Т- и В-лимфоциты), факторами гуморальных реакций (интерлейкины, лейкотриены, простагландины).
Б.М. Блохин (1997) поэтому считает, что при наличии столь многочисленных данных об этиопатогенетической связи заболеваний верхнего и нижнего отделов дыхания некоррекгно, например, рассматривать атопическую бронхиальную астму как осложнение аллергического ринита, а нужно трактовать их как единую болезнь.
А.Г. Чучалин (1998) справедливо замечает, что эти заболевания являются производными атопической болезни.
Классификация
Классификация ринита (согласно Отчету международного консенсуса по диагностике и лечению ринита, — «Рос. ринология». 1996. №4)
Аллергический ринит: сезонный; круглогодичный.
Инфекционный ринит: острый; хронический.
Другие:
идиопатический;
профессиональный;
гормональный;
медикаментозный;
вызванный веществами раздражающего действия;
пищевой;
психогенный;
атрофический.
Заболеваемость
По данным статистической отчетности, в Республике Беларусь в 1997 г. бьпо зарегистрировано 8446 случаев (93,0 на 100 000) аллергического ринита. В структуре аллергических заболеваний аллергический ринит практически преобладает и может достигать 80 % (НЛ Ильина 1997). Очень высока сочетаемость аллергического и неаллергического ринита с бронхиальной астмой— 87 %. Наряду с этим сезонный ринит (сенсибилизация к пыльцовым аллергенам) встречается в 2—3 раза реже по сравнению с круглогодичным. По мнению Б.М. Блохина (1997) трансформация круглогодичного ринита наблюдается более часто, чем сезонного. Данная проблема крайне актуальна в возрасте 13—17 лет — у подростков в 59 % случаен аллергический ринит предшествует развитию бронхиальной астмы.
Клинические проявления
Поллиноз (пыльцовая аллергия, сенная лихорадка, сенной насморк) — одна из разновидностей атонии, которая часто проявляется с молодого возраста, встречается у 8—16 % населения, имеет яркий сезонный характер — совпадает с периодом цветения растений и в зависимости от сенсибилизации возникает в определенный период появления пыльцы в воздушной среде.
Заболевание проявляется ринитом (жжение, зуд, щекотание в полости носа), конъюнктивитом (слезотечение с ощущением инородного тела, резь в глазах, светобоязнь на фоне яркой гиперемии и отека слизистой оболочки глаз), возможно развитие крапивницы, отека Квинке, дерматита на открытых участках кожных покровов, меньероподобного синдрома.
Симптомы поллиноза могут сопровождаться картиной «пыльцовой интоксикации»: неврозоподобным синдромом (повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, бессонницей), чувством дискомфорта с головокружением, подташниванием.
Пыльцовая гайморопатия при обзорной рентгенографии определяется как двустороннее затемнение гайморовых пазух, при этом отделяемое из носа незначительно, без примеси бактериального содержимого.
При поллинозе возможно поражение урогениталыюго тракта — вульвит, цистит, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта — аллергические энтеропатии, аллергический гастрит (боли в животе в сочетании с крапивницей, диарея, тошнота, иногда рвота), обусловленные приемом пищевых продуктов с примесью пыльцы растений.
Аллергический круглогодичный ркнит. Как отмечает Н.В.Адрианова (1984), при круглогодичном аллергическом рините периодические перерывы контакта с бытовыми аллергенами на несколько часов недостаточны для обратного развития морфологических и функциональных изменений в структурах слизистой оболочки полости носа. Высказывается мнение, что при аллергических круглогодичных ринитах основными реагирующими образованиями на различные биологически активные вещества являются сосуды, а не гладкомышечные клетки. В данном случае наряду с реакциями на антигенные агенты высока чувствительность к неатопическим факторам — триггерам окружающей среды (холодный воздух, окислы азота и др.). Наряду с этим наблюдается и выраженная вегетативная дисфункция с преобладанием холинергических механизмов. Поэтому при физической нагрузке, сопровождающейся активацией симпатических реакций, отмечается уменьшение носовой обструкции.
Клинически проявляется персистирующим течением и более выраженной обструкцией носового дыхания, что приводит к некоторому снижению (примерно на 14 %) объема легочной вентиляции. Обструкция носового дыхания более заметна в горизонтальном положении и в ночное время, при этом отмечается покашливание, поперхивание, периодически ощущение тяжести в грудной клетке, преходящие в ряде случаев сухие хрипы при отсутствии конъюнктивита.
При симметричности поражений площадка их несколько иная, чем при сезонном аллергическом рините, т.е. наряду с ринитом отмечаются признаки трахеита с эпизодическими проявлениями бронхиальной гиперреактивности.
При круглогодичном аллергическом рините нет симптомов «бытовой интоксикации» (в отличие от симптомов «пыльцовой интоксикации» при сезонном рините), но возможны проявления атонического дерматита.
Профессиональные аллергические риниты — риниты, часто возникающие у работающих в контакте с производственными аллергенами в виде аэрозолей. Промышленные аллергены могут быть:
- растительными (в составе пыли льна, хлопка, мучных изделий, в производстве табака, натурального шелка — папильонажная пыль, в составе масел из хлопковых семян, касторовых бобов);
- эпидермальными (в птицеводческих хозяйствах, на кожевенных фабриках, заводах по обработке шерсти);
- химическими в виде гаптенов (в производстве лекарственных препаратов, различных соединений хрома, никеля, кобальта, титана).
При профессиональных аллергических ринитах четко прослеживается аллергический анамнез — явления ринита (часто и конъюнктивита) возникают на работе, исчезают в выходные дни, во время отпуска.
Подобным аллергическим реакциям могут предшествовать дерматиты, уртикариые высыпания на открытых участках кожных покровов (кистей, шеи, лица) в местах наибольшего воздействия аллергенов. При наличии на производстве сильных аллергенов на фоне ринита может быстро сформироваться профессиональная бронхиальная астма.
Готовность к псевдоаллергическим реакциям особенно часто наблюдается у пациентов с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринными расстройствами.
Инфекционный хронический ринит похож на аллергический, однако он не имеет четкой иммунологической стадии в своем развитии (Н.В. Адрианова, 1984). В анамнезе часто прослеживаются перенесенные инфекционные заболевания верхнего отдела дыхательного тракта (ОРВИ и др.). Это ринит, на фоне которого часто отмечается инфильтративная клеточная пролиферация с проявлением диффузной гипертрофии слизистой оболочки носа или локальной в виде полипов, которые в отчете международного консенсуса по диагностике и лечению ринита выделены в отдельную дифференциальную группу под названием полиноз.
Дифференциальный диагноз
Осуществляется оториноларингологом после проведения углубленного обследования: сбора анамнеза, осмотра ЛОР-органов с помощью жесткого и гибкого эндоскопа, цитологического и бактериологического исследования мазков и смыва из носоглотки, рентгенографии околоносовых пазух, исследования проходимости полости носа, обоняния, периферической крови с последующим проведением аллергологнческого тестирования (кожных проб, определения специфических lgE).
В ходе диагностики исключаются: полипоз; механические факторы (искривление перегородки носа, гипертрофия раковин, аденоиды, и породные тела, атрезия хоан); опухоли (доброкачественные, злокачественные); гранулемы (гранулематоз Вегенера, с аркой доз, инфекционные гранулематозы, туберкулез, лепра, злокачественная срединная гранулема).
Поэтому консультативное заключение оториноларингологов при направлении пациента с ринитом к аллергологу для обследования и лечения обязательно.
Формулировка диагноза
- Поллиноз. Сезонный ринит, конъюнктивит. Сенсибилиза-цня к пыльце деревьев (березы, ольхи, липы), злаковых (пшеницы, мятлика).
- Аллергический круглогодичный ринит, трахеит, Сенсибилизация к бытовым аллергенам, перу подушки, домашнему клещу
- Профессиональный аллергический ринит, фаринго-, ларинготрахеит, контактный аллергический дерматит. Сенсибилизация к хрому, никелю.
- Инфекционный ринит гипертрофический, круглогодичный. Хронический этмоидит. Хроническое рецидивирующее течение,
- Идиопатический ринит. Риносинусопатия. Вазомоторный вариант. Обострение.
- Идиопатический ринит. Холодовая идиосинкразия. Отеки Квинке в области лица и кистей. Вне обострения.
Лечение
Устранение контакта с аллергеном. Врач обучает пациента, выдавая ему памятки, в которых излагается способ наименьшего риска или надежного исключения контакта с аллергеном.
Специфическая гнпосенсибилизация. Наряду с устранением контакта с аллергеном используются весьма эффективные методы лечения с помощью специфической гнпосенсибилнзации.
Лекарственная терапия аллергических ринитов — вынужденная, но часто необходимая мера, которая позволяет существенно повысить качество жизни. Наиболее эффективные лекарственные средства — антигистамннные препараты, кромолнн-натрий, местные деконгестанты, антихолинергические препараты, местные кортикостероиды.Выбор того или иного препарата зависит от характера течения заболевания, преобладания того или иного симптома (рннореи, чиханья, зуда, заложенности носа и др.), наличия сопутствующих риниту проявлений (конъюнктивита, трахеита, астмы и др.), возраста пациента.
Бронхиальная астма
|
